פטור אינו פטור או פוטר מאחריות 

* הביטוחים הפרטיים נהנים לאחרונה מהתעניינות רבה מצד האזרחים, שלעתים קרובות משלבים אותם עם הביטוחים המשלימים של קופות החולים או ביטוחים קבוצתיים מטעם ארגונים ומקומות העבודה.

* מצד שני, בגלל החידוש המתמיד בביטוחים הפרטיים, הבורות בנושא ההבדלים בין הביטוחים הפרטיים השונים רבה במיוחד.

 * אחד האלמנטים העיקריים המשמש כקידום מכירות ע"י מוכרני ביטוחים אלה הוא "פטור" מהצורך למלא הצהרות בריאות.

 * במקרים רבים עלול "פטור" זה לשמש את חברת הביטוח כעילה לדחיית תביעת ביטוח.

ביטוחי הבריאות והסיעוד הפרטיים נהנים ממספר יתרונות על פני הסיוע שמעניקה המדינה במקרים אלו דרך מערכת הבריאות,הביטוח הלאומי וגם על פני הביטוחים המשלימים שמציעות קופות החולים. בעיקר אלה הפונים לתהליך יעוץ פנסיוני ובדיקת תשלומים לחברות ביטוח חברות הביטוח מתחרות ביניהן על כיסו של הלקוח ולכן יוצאות בקביעות תוכניות וכיסויי ביטוח בריאות חדשים, טובים יותר ונרחבים יותר, חלקם נמכרים כביטוחים קבוצתיים (קולקטיבים) במסגרת השתייכות לארגונים או מקומות עבודה.

זו הסיבה בגללה הביטוחים הפרטיים נהנים לאחרונה מהתעניינות רבה מצד האזרחים, שלעתים קרובות משלבים אותם עם הביטוחים המשלימים של קופות החולים. מצד שני, בגלל החידוש המתמיד בביטוחים הפרטיים הבורות בנושא ההבדלים בין הביטוחים הפרטיים השונים רבה במיוחד, עוד יותר מהבלבול השורר בתחום ביטוחי הבריאות בכלל ,

התוצאה היא מקרים רבים של כפל כיסויים (וכפל תשלומים) ולעומתם גם חוסר בכיסויים חשובים. לכן, למרות שיש לבחון את הביטוחים הפרטיים בהתאמה לכל משפחה ומשפחה, בהתייחס למקורות הכספיים העומדים לרשותה וצרכיה השונים. "טופסי ההצעה" עליהם חותם הלקוח שהינם להבדיל מהמקובל לחשוב - טופסי הצעת ביטוח ללקוח, בעצם הינם טפסי בהם הלקוח מציע עצמו כמועמד לתוכנית ביטוח. טבעי הדבר שחברת ביטוח, בבואה לבחון כדאיות נטילת הסיכון עליה תמורת תשלום חודשי של הלקוח, תחפוץ לברר קודם את טיבו של אותו לקוח, כלומר פרטים כגון: גילו, מינו, עיסוקו, מנהגיו, מצב בריאותו ואפילו מבנה אישיותו. שכן ברור שרמת הסיכון אותה נוטלת החברה על עצמה עולה במרבית המקרים ככל שהלקוח מבוגר יותר, בריא פחות, עוסק בפעילויות מסוכנות וכו' ומרכיבים אלה חשובים בבואה להחליט את התנאים בהם תסכים לקבל עליה את הסיכון ויתכן שתבקש לדחות את הלקוח או להחריג מהביטוח נושא בעייתי, להגביל הכיסוי בסכום כלשהוא ואפילו לקבוע תוספות מחיר על המחירון המקובל עפ"י רמת הסיכון.

 ולכן יותר ויותר יועצים פנסיוניים  משלבים בדיקות אלה בתהליך הייעוץ האוביקטיבי. חלק עיקרי וחשובבכריכת חוזה ביטוח הינו תקינות מילוי טפסים אלה והתייחסות בחשדנות וברצינות הראויה ל"פטורים " שונים מהגשתם לחברה טרם תחילת הביטוח. רבים המקרים בהם סוכני ביטוח,מוכרנים ונציגי קופות החולים מציגים את הפטור מהגשת הצהרת בריאות כיתרון לקבוצות מבוטחים אשר להם בעיות בריאות בהסבירם שהפטור מהגשת הצהרת בריאות הינו בזכות היות הקבוצה גוף המונה מספר מבוטחים גדול ולכן כל מצטרף מבוטח באופן מלא למרות אירועים בריאותיים מהם הינו סובל או סבל בעבר.

הצגה זו של הפטור הנ"ל הינה במרבית המקרים מעוותת ועלולה לגרום נזק רב ללקוח. במרבית המקרים, בחינת מסמך "פרטי התוכנית והגילוי הנאות" מלמדים על מציאות עגומה ועל פי תנאי התוכנית הפטור מהגשת הצהרת בריאות אינו מחייב את חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח במקרה בו יתברר כי יש קשר (כזה או אחר ) בין מצב בריאותי קודם רכישת הכיסוי לבין האירוע שהינו "מקרה הביטוח" ובעצם החברה תהיה זו ה"פטורה" מתשלום בעת שהאדם זקוק לו וזו הייתה הסיבה לרכישת הביטוח. מה בעצם קרה כאן? הלקוח סבר שעשה את עסקת חייו, רכש ביטוח במחיר מוזל, פטר עצמו מגילוי מצבו הבריאותי , חשב שהינו מבוטח "פור-שור" ומכיוון שחשב כך אולי אפילו ביטל ביטוחים אחרים שהיו ברשותו ושהכיסויים בהם היו בתוקף מלא , אם משום שרכש אותם עוד כשהיה בריא לחלוטין (וצעיר יותר) או משום שטרח למלא בעת רכישתם הצהרות מלאות ואמיתיות. ובעקבות חוסר ידע ,נתן לחברה המבטחת לבצע "חיתום" (לקבוע כשירותו לביטוח) בעת שהיא אמורה לשלם לו וברור שלא רק שאיבד את יכולות להתמקח במקרה שכזה לא רק שאיבד את תוקף הכיסוי הביטוחי, אלא גם שילם לעיתים במשך שנים רבות עבור ביטוח שאינו תקף !

לכן, ראוי  שנלקח בחשבון בעת תהליך ייעוץ פנסיוני שיש לבדוק בעת קבלת האפשרות להצטרף לביטוח קבוצתי מסוג כלשהוא המאפשר פטור מהגשת הצהרת בריאות ( גם במסגרת הביטוחים המשלימים המוצעים ע"י קופות החולים ), יתייעץ ויבדוק את תנאי ה"פטור" ובמידה והמצב הינו כמתואר במאמר זה יבחר בדרך של ויתור על הפטור, יטרח וימלא בקפידה מסמכי הצהרת בריאות מלאים ונכונים, יעבירם לחברת הביטוח וידרוש ביצע "חיתום" מקדים טרם שמתחילים לגבות ממנו תשלום.

בהזדמנות זו אבקש להזכיר כי בנוסף לנושא הצהרות הבריאות בעת רכישת ביטוחי בריאות וסיעוד יש לתת הדעת לנושאים נוספים כגון: הגדרת מצב סיעודי: החרגות פיצוי ושיפוי סכומי ביטוח תקופות ביטוח תקופות אכשרה תקופות המתנה ערכי סילוק פרמיה קבועה ומשתנה וברות ביטוח, אודותיהם ניתן למצוא מאמרים פרי עטם של יועצים נוספים מלבדי. ושיהיה לכם לבריאות.

 נכתב ע"י דני טל, מוסמך להגשת חוו"ד כעד מומחה בבית המשפט ומנכ"ל חברת "פורשור מומחים", תאגיד לייעוץ פנסיוני וביטוחי המרכזת מומחים למתן חוות דעת וייעוץ בנושאי ביטוח ופיננסים